单 位 名 称

石家庄××药业有限公司

生产经营地址

石家庄市和平西路××号

注 册 地 址

石家庄市中华大街××号

组织机构代码

********-*

经济性质

有限公司

法定代表人／

负责人

王  明

身份证号

***************

联  系  人

李  军

电话／传真

0311-878*****

邮编

0500**

加工经营面积

***平方米

餐 位 数

无

职工总数

**人

从业人员数

**人

申请卫生许可

项目

保健食品“××牌××”生产

需说明的有关问题

如有相关问题需要说明，请具体说明；否则，填写“无”。

附：提供的有关资料（共   页）

申请单位保证书

本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

石家庄××药业有限公司               王明

       申请单位：（签章）              法定代表人：（签字）                     

 20**年**月**日                 20**年**月**日